Câncer de bexiga

Câncer de bexiga

Pablo Rassi Florêncio
Supervisão: Prof. Dr. José Cury
Rafael Loduca

São muitos os canceres que hoje atingem a população. Alguns são muito freqüentes, outros muitos raros. Existem aqueles que exibem uma agressividade impressionante, o que os faz serem temidos por médicos e pacientes, e aqueles que não apresentam qualquer problema, a não ser o fato de sabermos que ele está lá.

O Câncer de Bexiga pode tanto ser um tumor muito agressivo, como pode evoluir muito bem. Isso depende principalmente do tipo de tumor com o qual estamos lidando. Contudo, nos últimos anos tem-se ganhado muito tempo de vida para os pacientes com câncer de bexiga. Graças aos avanços da medicina, hoje conhecemos muito melhor a intimidade de um tumor, como ele surge e como ele se comporta, o que nos permitiu estabelecer terapias por vezes muito eficientes. Em 1963, a sobrevida em cinco anos de uma pessoa com câncer de bexiga era de 50%. Em 1982, já era de 75%. Hoje esse número deve ser bem maior.

Os homens são cerca de três vezes mais suscetíveis aos tumores de bexiga que as mulheres, e quanto maior a idade maior a incidência. Contudo, diferenças entre diferentes regiões geográficas não foram constatadas, e acredita-se que o tumor vesical ( de bexiga) esteja presente de maneira homogênea em todo o mundo.

Fatores de risco:

Quando pensamos em alguma enfermidade, temos que pensar no que pode tê-la causado. São hábitos, situações e características que acabam por predispor a pessoa a desenvolver aquela determinada doença. A tudo isso, damos o nome de fatores de risco.

São vários os fatores de risco para câncer de bexiga. Alguns estão cientificamente comprovados, enquanto outros não passam de suposição.

Aminas Aromáticas. Essas substâncias são usadas em indústrias de tintas, borracha, têxtil, couro e em gráficas. O tempo de exposição a estas substâncias está diretamente relacionada com a maior incidência do tumor vesical.

Fumo. Estudos científicos bem organizados vêm nos mostrando desde 1955 que as pessoas que fumam apresentam maior chance de desenvolver o câncer de bexiga. Como no caso das aminas, a quantidade de exposição é um fator importante. Assim, as pessoas que fumam mais têm maior risco, que chega a ser cinco vezes maior numa pessoa que fuma dois maços por dia em comparação aos não fumantes. É fundamental observarmos que, diferentemente das doenças cardiovasculares e do câncer de pulmão, o risco não diminui significativamente com o término do hábito. É válido lembrar, que o fumo tem relação com mais de dezenove tipos de canceres, entre outras doenças.

Adoçante. Algumas pesquisas sinalizaram no sentido de que a sacarina e o ciclamato, duas substâncias usadas como adoçantes artificiais, poderiam contribuir para o aparecimento do tumor vesical. Hoje, sabemos que essas substâncias sozinhas não apresentam qualquer risco.

Predisposição. Como em muitas outras doenças, existem pessoas que apresentam uma predisposição genética. Isso não quer dizer que essas pessoas desenvolverão invariavelmente o câncer. Elas apenas apresentam um risco maior. É válido lembrar que a predisposição, quando atuando junto a outros fatores como o tabaco, aumentam muito as chances de aparecimento de uma lesão.

Estase urinária. Pessoas que apresentam doenças, como a diverticulite (bolsinha na bexiga), que retenha urina, estão comprovadamente mais sujeitas a desenvolver um tumor de bexiga. Ocorre que o maior tempo de exposição da parede do órgão a agentes carcinogênicos (que podem provocar câncer) favorece o aparecimento do tumor.

Diagnóstico:

Para fazermos o diagnóstico precoce do câncer vesical, é preciso que fiquemos atentos às queixas do paciente. Hematúria (sangue na urina), não seguida de dor, é a queixa na grande maioria dos casos. No entanto, parte dos pacientes pode nos contar dor ao urinar e urgência miccional, o que está associado a quadros mais preocupantes, como infiltração da parede da bexiga, disseminação do carcinoma "in situ" (câncer localizado) ou o acometimento da uretra posterior.

São muitos os métodos dos quais podemos lançar mão no momento de fazermos o diagnóstico. Entre eles se destacam os de imagem e anátomo patológico.

O melhor método para identificação do tumor é a cistoscopia ( exame que permite a visualização do interior da bexiga), que ainda permite a análise morfológica do tumor ( tamanho, forma, número de lesões). No mesmo momento deve-se ainda ser realizado a biópsia.

A urografia excretora, um dos exames mais realizados em urologia, tem sua importância na medida em que identifica alterações do trato urinário superior que podem eventualmente acometer o mesmo paciente.

A citologia urinária é importante para tentarmos identificar o grau histológico do tumor ( momento do tumor). Este exame parece ser mais fidedigno quanto maior for o grau ( mais grave). No entanto, devemos ficar sempre atentos aos casos de falso-positividade, que ocorre em quimioterapia que fez uso de BCG ou que apresenta processos inflamatórios crônicos.

O ultra-som pode ser usado, mas é falho no momento de identificar tumores menores que 0,5 (meio) centímetro. A tomografia pode ser usada para identificar invasão da parede vesical, envolvimento de linfonodos ou estudar tumores com extensão extra-vesical.

Prognóstico

O prognóstico depende de vários fatores. Em primeiro lugar do tipo histológico do tumor, identificando se ele é um carcinoma papelífero ( melhor prognóstico) "in situ", ou invasivo (piores prognósticos).

O grau histológico, sendo que quanto maior for a proporção de células indeferenciadas pior o prognóstico. As características morfológicas da lesão, como quantidade e tamanho. E por último, é preciso saber o estadio, já que o prognóstico é muito influenciado pela presença de metástase.

Prevenção

A prevenção consiste em evitarmos os fatores de risco. Se for por um lado ainda não há como nos livrarmos do lado genético, é plenamente possível não cultivarmos o hábito de fumar. Evitar os ambientes de trabalho onde há exposição às aminas aromáticas também é importante, mas às vezes se torna difícil já que implica em troca de emprego, por exemplo. Apesar de nada ainda comprovado, é bem possível que a ingestão de grandes quantidades de água, diariamente, possa ajudar na prevenção, já que diminuiria o tempo de exposição da mucosa vesical aos agentes carcinogênicos.

Tratamento

Tumores Superficiais

A ressecção endoscópica transuretral é a forma mais eficiente para tumores superficiais de bexiga, sendo que recorrências ocorrem em 30 – 80% dos casos e, por isso, torna-se necessário o seguimento a cada 4-6 meses por 5 anos com cistoscopias e exames citológicos de urina. Não se deve usar radioterapia externa devido a grandes efeitos colaterais provocados e não garantia de eliminação das recorrências.

Pacientes com alto risco de recorrência, como os com lesões múltiplas de bexiga ( no tempo ou espaço), tumores maiores que 3 cm de diâmetro, neoplasias superficiais de alto grau, pacientes com carcinoma "in situ" e tumores que invadem a lâmina própria, devem ser submetidos ao tratamento tópico com quimioterápicos citotóxicos ou com BCG, após o ressecamento do tumor.

A BCG tem se mostrado mais efetiva que a qumioterapia, especialmente em triagens com tumores mais agressivos e de alto grau. Além disso, a BCG mostra uma efetividade de 50% contra tumores pequenos residuais e de 70 a 75% para carcinomas "in situ".

BCG não é efetiva para tumores invasivos ou que estão fora do contato com ela, como tumores invadindo a próstata e do trato urinário alto, apesar deste último também ser tratado com BCG local.

O uso de BCG também tem lados negativos como a incerteza da eficácia do tratamento e os efeitos colaterais ( cistite e ocasional hematúria). Sintomas sistêmicos leves como febre, mal-estar também são comuns. Sintomas graves ocorrem em 5% dos pacientes submetidos, dos quais 10% envolvem sepsis. Esses efeitos talvez se devam a aplicação de BCG em situações que facilitem a disseminação como traumas cirúrgicos e de uretra.

Tumores infiltrativos musculares

Cirurgia aberta ou radioterapia externa são os métodos de escolha. A cistectomia parcial é a forma menos agressiva sendo ideal; porém só é exeqüível em 5% dos casos. Desta forma a maioria dos pacientes são submetidos a cistectomias radicais com construção de um reservatório de urina com o intestino delgado ( várias técnicas são disponíveis). A radioterapia, apesar de preservar a bexiga, apresenta índices de cura menores que a cirurgia ( 20 a 30% menos) e provoca lesões actínicas ( lesões provocadas por radiação) em bexiga e reto ( 10 a 30% dos pacientes). A quimioterapia não se mostra melhor que a cirurgia, de forma que o melhor tratamento ainda é a cirurgia.

Tumores Metastáticos

Quimioterapia sistêmica deve ser aplicada. O índice de cura é de 15%.