Doença de Crohn intestinal: manejo





Autoria Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva; Sociedade Brasileira de Patologia; Colégio Brasileiro de Radiologia 

Participantes :

Angelina Habr-Gama, Carlos Thadeu Schimidt Cerski, José Paulo Teixeira Moreira, Nelson Márcio G. Caserta, Olival Oliveira Júnior, Sérgio Eduardo Alonso Araújo

Graus de recomendação e forçade evidência:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, com base em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Conceito e epidemiologia

A doença de Crohn é um processo inflamatório crônico de etiologia ainda desconhecida, não curável por trata­mento clínico ou cirúrgico e que acomete o trato gastroin­testinal de forma uni ou multifocal, de intensidade vari­ável e transmural1(C)2,3(D). Os locais de acometimento mais frequentes são o intestino delgado e o grosso. Ma­nifestações perianais podem ocorrer em mais de 50% dos pacientes1(C). Manifestações extraintestinais associadas ou isoladas podem ocorrer e atingem mais frequentemen­te pele, articulações, olhos, fígado e trato urinário4(B)5(D). A doença afeta indivíduos de qualquer idade, mas o diag­nóstico é realizado com maior frequência na segunda ou terceira décadas6 (D).

Diagnóstico 

 O diagnóstico da doença de Crohn resulta da análise de dados clínicos (de anamnese, exame físico e proctoló­gico completo), endoscópicos, radiológicos, laborato­riais e histológicos2(D). As manifestações clínicas são mais frequentemente de natureza inflamatória, obstru­tiva e/ou fistulizante, as quais têm maior ou menor valor prognóstico7(D). Sintomas de diarreia crônica, dor abdo­minal, perda ponderal e sangramento retal direcionam a anamnese. Os sinais clínicos incluem desnutrição, palidez cutâneo-mucosa, dor, massa abdominal, distensão ou fis­tulização na parede abdominal. O exame proctológico, quando positivo, é diagnóstico de uma ou mais fissuras anais. Plicomas anais edemaciados, fístulas e celulite ou abscesso podem ocorrer inicialmente de forma isolada, as­sim como as manifestações extraintestinais1(C)2(D). A dilatação aguda e tóxica do cólon (megacólon tó­xico) pode representar uma apresentação incomum, po­rém aguda e de elevada gravidade8(B). A apresentação na forma de diarreia requer diagnóstico diferencial com colites infecciosas (virais ou bacterianas) e com parasi­toses intestinais. A apresentação de ileíte aguda requer diagnóstico diferencial com a apendicite aguda. A colite de Crohn requer diagnóstico diferencial com a retocolite ulcerativa9(B). Em até 20% dos casos, esgotados os recur­sos de investigação atualmente disponíveis, não é possível realizar diagnóstico, classificando-se a doença como colite indeterminada10(D).O diagnóstico da doença de Crohn intestinal também requer diferenciação com outras for­mas de enterocolites (isquêmica, actínica ou induzida por antibióticos) e com a síndrome do intestino irritável6(D).
As manifestações extraintestinais mais frequentes correlacionam-se de forma direta com a intensidade do processo inflamatório intestinal e podem ser cutâneas (eritema nodoso e pioderma gangrenoso), articulares periféricas (artrites) ou axiais (espondilite anquilosante e sacroileíte), oculares (conjuntivite e uveíte) e hepáticas (colangite esclerosante primária). Colecistolitíase e ne­frolitíase podem resultar de má absorção1(C).
    A realização de exames contrastados (trânsito intes­tinal e enema opaco e com duplo contraste) é necessária para confirmação da localização e extensão, bem como para o diagnóstico de complicações. Exames contrasta­dos com a utilização de contraste baritado não devem ser realizados em pacientes agudamente doentes ou que necessitem de internação hospitalar. O emprego da ul­trassonografia de abdome e da tomografia computado­rizada (TC) deve ocorrer preferencialmente durante as crises ou exacerbações, na presença de massa abdominal ou suspeita de abscesso. Além disso, esses exames são de utilidade na avaliação de complicações abdominais e pél­vicas. Servem ao planejamento pré-operatório e também podem ser utilizados para direcionar punções. A resso­nância magnética (RM) pode ser empregada em pacien­tes alérgicos a contraste iodado e em mulheres grávidas, e parece fazer diferença na avaliação de doença anorretal em algumas casuísticas. A RM de alta resolução tem boa acurácia para detectar fístulas anais da doença de Crohn e fornece importantes informações no planejamento pré-operatório das fístulas recorrentes11(B). Radiografias abdominais simples devem ser realizadas para a avalia­ção de pacientes com quadro de abdome agudo ou com suspeita de megacólon tóxico12,13(D).
A colonoscopia é utilizada para confirmar a suspeita clínica de doença de Crohn e para a obtenção de biópsias. A endoscopia é mais sensível do que os exames contras­tados no que se refere à extensão da doença. Quando há forte suspeita de colite e os achados à sigmoidoscopia ou ao enema opaco são negativos, a colonoscopia com múl­tiplas biópsias pode determinar presença e intensidade da inflamação no cólon, bem como possibilitar a visua­lização da mucosa do íleo terminal. Associadamente, a colonoscopia com biópsias é eficaz à realização do diag­nóstico diferencial entre colite de Crohn e retocolite ulce­rativa, bem como na avaliação de outras formas de colite (actínica, isquêmica e microscópica)14(C)15(D). Ainda que a avaliação endoscópica não esteja correlacionada com a atividade da doença15(D), a avaliação colonoscópi­ca de anastomoses intestinais pode estar relacionada com a possibilidade de recidiva da doença após tratamento cirúrgico10(D). O estudo histológico das biópsias obtidas por colonoscopia possibilita a comprovação diagnóstica, o diagnóstico diferencial entre colite de Crohn e retoco­lite ulcerativa, bem como diagnosticar displasia e câncer nos casos de colite de longa evolução15(D).

Mensuração da atividade da doença

A aferição da atividade da doença de Crohn pode ser de difícil realização em decorrência de diferentes pa­drões de localização da doença, bem como presença de complicações6(D). Não há nenhum indicador padrão da atividade da doença estabelecido. Variáveis mais ou menos objetivas, como suspensão da corticoterapia ou atividade sem indicação cirúrgica, podem ser utilizadas6(D). A dife­renciação entre doença em atividade e em remissão pode ser feita por meio do Índice de Atividade da Doença de Crohn3(D) (CDAI, do inglês Crohn´s Disease Activity In­dex), detalhado no Quadro 1.


Número de evacuações líquidas (diariamente por 7 dias)
x 2
Dor abdominal (nenhuma = 0, leve = 1, moderada = 2, intensa = 3)
x 5
Sensação de bem-estar (bem = 0, desconfortável = 1, ruim = 2, péssimo = 3, terrível = 4)
x 7
Número de complicações (artrite/artralgia, irite/uveíte, eritema nodoso/ pioderma gangrenoso ou estomatite aftosa, fissura/fístula ou abscesso anal, outras fístulas, febre > 37,8º C
x 20
Uso de difelonato ou loperamida (não = 0, sim = 1)
x 30
Massa abominal (não = 0, questionável = 1, com certeza = 5)
x 10
Hematócrito (homens: 47 – Ht%, mulheres: 42 – Ht%)
x 6
Peso ( 1 – peso / peso padrão x 100. Adicione ou subtraia segundo o sinal)
x 1
Total

      A doença é considerada em remissão quando o CDAI é inferior a 150; leve a moderada quando o CDAI oscila entre 150 e 219; moderada a grave entre 220 e 450; e grave ou fulminante quando os valores são superiores a 450.

     Tratamento

 Para pacientes assintomáticos ou em remissão e que nun­ca foram submetidos a tratamento cirúrgico, não há in­dicação para qualquer tratamento6(D). As recomendações para intervenção medicamentosa ou cirúrgica resultam da localização da doença, intensidade da apresentação, res­posta à terapia medicamentosa pregressa e do diagnóstico de complicações. O objetivo inicial do tratamento clínico é produzir remissão da atividade da doença. Pacientes para os quais foi obtida remissão devem ser considerados para tratamento de manutenção. Pacientes sintomáticos e em corticoterapia ou com febre, vômitos, dor abdominal ou com suspeita de obstrução intestinal ou em desnutrição evidente devem ser internados6(D).
       O tratamento cirúrgico da doença de Crohn por meio de ressecção ou enteroplastia está indicado para as com­plicações e quando caracterizada intratabilidade clínica ou doença refratária. Para os pacientes com doença perianal, a drenagem de abscessos está sempre indicada, bem como as operações de fistulotomia ou drenagem por seton, nos casos mais sintomáticos. A proctectomia está indicada para os casos de supuração importante associados à retite grave e incontinência anal1(C).

      Enterite e acometimento ileocecal

A doença ileal ou ileocecal deve ser tratada pelo emprego de aminossalicilato por via oral (mesalazina na dose de 3 a 4 g/dia)16-18(A). A doença de localização ileocecal pode ser tratada por sulfasalazina na dose de 1 a 4 g/dia19(A), por via oral. Alternativamente, o ciprofloxacin na dose de 1 g/ dia, por via oral, pode ser utilizado por período mínimo de seis semanas e idealmente entre três meses e um ano20(A). Para pacientes não responsivos a aminossalicilatos e com doença de localização ileocecal, o tratamento com me­tronidazol na dose de 10 a 20 mg/kg, por via oral, pode ser oferecido preferencialmente por, no máximo, quatro meses21(A), na tentativa de postergar a introdução da cor­ticoterapia. Também há evidência de que a combinação de ciprofloxacin e metronidazol pode produzir resultados su­periores ao de seu emprego em separado22(B). Para os pacientes com pouca ou nenhuma resposta após a introdução da terapia inicial com aminossalicilatos (ou, alternativamente, antibióticos), a corticoterapia deve ser iniciada com prednisona na dose de 40 a 60 mg diá­rios, por via oral19(A). Alternativamente à prednisona, a budesonida na dose diária de 9 mg, por via oral, pode ser empregada23(A).
A indicação de terapia imunossupressora na doença de Crohn baseia-se no diagnóstico de corticodependência ou refratariedade à corticoterapia. As doses de azatioprina e 6-mercaptopurina seriam de, respectivamente, 2 a 2,5 mg/ kg/dia e 1 a 1,5 mg/kg/dia, por via oral. Há efetividade am­plamente demonstrada para a indução de remissão, porém devem ser utilizados por pelo menos quatro meses, a fim de que se possa classificar a resposta24(A). Não há recomenda­ção sobre a duração da terapia. O uso de imunossupressores deve requerer alguma experiência, e a contagem de leucó­citos deve ser realizada logo ao final da primeira semana de tratamento, objetivando detectar toxicidade hematológica dos metabólitos da mercaptopurina. Hemograma e provas de função hepática devem ser solicitados a cada 45 dias no início do tratamento e posteriormente a cada três meses.
A terapia biológica com infliximabe é aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration) americano para a indução e manutenção da remissão, em pacientes com doença de Crohn, com atividade moderada ou grave, que tenham tido resposta inadequada ao tratamento convencional. Em três doses de 5 mg/kg, é eficaz para a indução 25(A) da remissão, e também para a manutenção na dose de 5 mg/kg, a cada oito semanas 26(A).

Colite

 O tratamento clínico deve ser iniciado pelo uso da sulfasa­lazina na dose de 1 a 4 g/dia, por via oral. Para os casos de intolerância à sulfasalazina, a mesalazina deve ser utilizada na dose de 1 a 4 g/dia, por via oral27(B). Para os indivíduos que evoluem sem resposta clínica aos aminossalicilatos, associa-se a prednisona por via oral na dose de 20 a 60 mg/dia 19(A). Em associação com imunossupressores, mais frequentemente o infliximabe, em três doses de 5 mg/kg, é eficaz para a indução 25(A) da remissão e também para a manutenção na dose de 5 mg/kg a cada oito semanas 28(A)
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Terapia de manutenção

A indicação de terapia de manutenção na doença de Crohn deve ser determinada caso a caso. A terapia de ma­nutenção parece especialmente indicada para pacientes cuja remissão necessitou do emprego de corticoterapia, para pacientes que evoluíram com recidiva sintomática precoce após indução de remissão bem-sucedida e tam­bém para aqueles submetidos a tratamento cirúrgico 29(B). Para indivíduos com doença de Crohn cronicamente ati­va, esteroide-dependente ou esteroide-refratária, o empre­go de azatioprina (2 a 2,5 mg/kg/dia, por via oral) ou de 6-mercaptopurina (1 a 1,5 mg/kg/dia, por via oral) sem concurso de aminossalicilatos resulta em benefício após indução de remissão por corticoterapia30(A). Há evidên­cia de eficácia para a prevenção de recidiva após ressecção ileocólica pelo emprego da sulfasalazina ou mesalazina em doses superiores a 3,0 g/dia, por via oral31(A).

Doença perianal

O abscesso anorretal é tratado por drenagem cirúrgica. Os pacientes com plicomas, fissuras anais ou fístulas com pouca supuração associada devem ser submetidos prefe­rencialmente a tratamento clínico1(C). O metronidazol na dose de 20 mg/kg/dia, por via oral, em duas doses está indicado na vigência de fístulas, com resposta sintomática superior a 90%. A duração do tratamento com metronida­zol não deve ser superior a quatro semanas32(A). Alterna­tivamente, o ciprofloxacin na dose de 1 g/dia, por via oral, pode ser utilizado por período mínimo de seis semanas e idealmente entre três meses e um ano21(A). A prednisona na dose de 20 a 60 mg diários, por via oral, está indicada frente à pequena resposta ao tratamento com antibióticos, e a eles deve ser associada19(A). Objetivando diminuir a dose de prednisona ou interromper corticoterapia, o em­prego de azatioprina (2 a 2,5 mg/kg/dia, por via oral) ou de 6-mercaptopurina (1 a 1,5 mg/kg/dia, por via oral) resulta em cicatrização de fístulas e melhora sintomática superior ao placebo, e pode ser realizada em associação à antibioti­coterapia. Pelo menos três meses são necessários à avalia­ção da resposta33(A).
Para os pacientes com pouca ou nenhuma resposta ao tratamento com antibióticos, corticoides e imunossupres­sores, o emprego do infliximabe na dose endovenosa de 5 mg/kg e após duas e seis semanas (três doses) produz benefício em relação ao placebo, com duração média de aproximadamente três meses32(A). A terapia de manuten­ção na dose de 5 mg/kg a cada oito semanas e, se falha, na dose de 10 mg/kg, é eficaz28(A).

Referências

1. Teixeira, MG. Tratamento cirúrgico da doença de Crohn [Tese de livre-docência]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2000.
2. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 1998; 115:182-205.
3. Hanauer SB. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1996; 334:841-8.
4. Langholz E, Munkholm P, Krasilnikoff PA, Binder V. Inflammatory bowel diseases with onset in childhood. Clinical features, morbid­ity, and mortality in a regional cohort. Scand J Gastroenterol. 1997; 32:139-47.
    5. Kirschner BS. Differences in the management of inflammatory bowel diseasein children and adolescents compared to adults. Neth J Med. 1998; 53:S13-8.

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