Hepatites Virais



INTRODUÇÃO

As hepatites virais sao um grave problema de saude publica no Brasil e no mundo. No momento, o Ministerio da Saude (MS) em convenio com a Universidade de Pernambuco e a Organizacao Panamericana de Saude vem conduzindo junto a pesquisadores de Universidades
Federais, Estaduais e de Secretarias Estaduais e Municipais de Saude inquerito nacional de base populacional nas capitais brasileiras, que ira fornecer a real dimensao sobre a prevalencia dessa infeccao, por macroregional. Resultados preliminares da regiao Nordeste, Centro-Oeste e Distrito Federal tem mostrado, endemicidade moderada de hepatite.
A atraves da prevalencia variando entre 32 a 38% em menores de 10 anos; endemicidade moderada, observada atraves da prevalencia do anticorpo contra o virus da hepatite C, anti-HCV, entre 0.9 a 1,9%; e baixa endemicidade de portadores cronicos do virus da hepatite B, HBV, entre 0,11 a 0,74%.
As equipes de atenção básica têm papel relevante no diagnóstico e no acompanhamento das pessoas portadoras – sintomáticas ou não – de hepatites. Para que possam exercer esse papel, é necessário que as equipes estejam aptas a identificar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais adequados e realizar encaminhamentos a serviços de referência dos casos indicados.

EPIDEMIOLOGIA

As hepatites virais sao doencas provocadas por diferentes agentes etiologicos, com tropismo primario pelo tecido hepatico, que apresentam caracteristicas epidemiologicas, clinicas e laboratoriais semelhantes, porem com importantes particularidades.
A distribuicao das hepatites virais e universal, sendo que a magnitude dos diferentes tipos varia de regiao para regiao. No Brasil, tambem ha grande variacao regional na prevalencia de cada hepatite.
As hepatites virais tem grande importancia pelo numero de individuos atingidos e pela possibilidade de complicacoes das formas agudas e de medio e longo prazo quando da cronificacao.
A principal via de contagio do virus da hepatite A e a fecal-oral, por contato inter-humano ou por meio de agua e alimentos contaminados. Contribui para a transmissao a estabilidade do virus da hepatite A (HAV) no meio ambiente e a grande quantidade de virus presente nas fezes dos individuos infectados. A transmissao parenteral e rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia do periodo de incubacao. A disseminacao esta relacionada com a infra-estrutura de saneamento basico e a aspectos ligados as condicoesde higiene   praticadas. Em regioes menos desenvolvidas, as pessoas sao expostas ao HAV em idades mais precoces, apresentando formas subclinicas ou anictericas, que ocorrem, mais frequentemente, em criancas em idade pre-escolar. Na maioria dos casos, a doenca e autolimitada e de carater benigno, sendo que a insuficiencia hepatica aguda grave ocorre em menos de 1% dos casos. Este percentual e maior em pacientes acima dos 65 anos. Via de regra, os pacientes mais velhos apresentam doenca sintomatica e de resolucao mais lenta. Pessoas que ja tiveram hepatite A apresentam imunidade para tal doenca, mas permanecem susceptiveis as outras hepatites virais.
A transmissao do virus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada uma doenca sexualmente transmissivel. Dessa forma, a hepatite B pode ser transmitida por solucao de continuidade (pele e mucosa), relacoes sexuais desprotegidas e por via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings, procedimentos odontologicos ou cirurgicos, etc). Outros liquidos organicos, como semen, secrecao vaginal e leite materno, tambem podem conter o virus
e constituir-se fonte de infeccao. A transmissao vertical (de mae para filho) tambem e causa frequente de disseminacao do HBV em regioes de alta endemicidade. De maneira semelhante as outras hepatites, as infeccoes causadas pelo HBV sao habitualmente anictericas.
Apenas 30% dos individuos apresentam a forma icterica da doenca, reconhecida clinicamente.

A cronificacao da doenca – persistencia do virus por mais de seis meses
– ocorre em aproximadamente 5% a 10% dos individuos adultos infectados. Caso a infeccao ocorra por transmissao vertical, o risco de cronificacao dos recem-nascidos de gestantes com evidencias de replicacao viral (HBeAg reagente e/ou HBV DNA > 104) e de cerca de 70% a 90%, e entre 10% a 40% nos casos sem evidencias de replicacao do virus. Cerca de 70% a 90% das infeccoes ocorridas em menores de 5 anos cronificam, e 20% a 25% dos casos cronicos com evidencias de replicacao viral evoluem para doenca hepatica avancada (cirrose e hepatocarcinoma).
Uma particularidade desta infeccao viral cronica e a possibilidade de evolucao para cancer hepatico, independentemente da ocorrencia de cirrose, fato considerado pre-requisito nos casos de surgimento de carcinoma hepatocelular nas demais infeccoes virais cronicas, como a hepatite C.
O virus da hepatite C (HCV) foi identificado por Choo e colaboradores em 1989 nos Estados Unidos. O HCV e o principal agente etiologico da hepatite cronica anteriormente denominada hepatite Nao-A-Nao-B. Sua transmissao ocorre principalmente por via parenteral. E importante ressaltar que, em percentual significativo de casos, nao e possivel identificar a via de infeccao. Sao consideradas populacoes de risco acrescido para a infeccao pelo HCV por via parenteral: individuos que receberam transfusao de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usuarios de drogas injetaveis (cocaina, anabolizantes e complexos vitaminicos), inalaveis (cocaina) ou pipadas (crack) que compartilham os equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercings ou que apresentem outras formas de exposicao percutanea (p. exs. consultorios odontologicos, podologos, manicures, etc., que nao obedecem as normas de biosseguranca). A transmissao sexual e pouco frequente
– menos de 1% em parceiros estaveis – e ocorre principalmente em pessoas com multiplos parceiros e com pratica sexual de risco (sem uso de preservativo), sendo que a coexistencia de alguma DST – inclusive o HIV – constitui-se um importante facilitador dessa transmissao. A transmissao vertical e rara quando comparada a hepatite B. Entretanto, ja se demonstrou que gestantes com carga viral do HCV elevada ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior risco de transmissao da doenca para os recem-nascidos. A
cronificacao ocorre em 70% a 85% dos casos, sendo que, em media, um quarto a um terco destes pode evoluir para formas histologicas graves ou cirrose no periodo de 20 anos, caso nao haja intervencao terapeutica. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. E importante destacar que a infeccao pelo HCV ja e a maior responsavel por cirrose e transplante hepatico no Mundo Ocidental.
A hepatite D e causada pelo virus da hepatite delta (HDV), podendo apresentar-se como infeccao assintomatica, sintomatica ou como formas graves. O HDV e um virus defectivo, satelite do HBV, que precisa do HBsAg para realizar sua replicacao. A infeccao delta cronica e a principal causa de cirrose hepatica em criancas e adultos jovens em areas endemicas da Italia, Inglaterra e na regiao amazonica do Brasil. Devido a sua dependencia funcional em relacao ao virus da hepatite B, o virus delta tem mecanismos de transmissao identicos aos do HBV. Os portadores cronicos inativos do virus B
sao reservatorios importantes para a disseminacao do virus da hepatite delta em areas de alta endemicidade de infeccao pelo HBV.
O virus da hepatite E (HEV) e de transmissao fecal-oral. Esta via de transmissao favorece a disseminacao da infeccao nos paises em desenvolvimento, onde a contaminacao dos reservatorios de agua mantem a cadeia de transmissao da doenca. A transmissao interpessoal nao e comum. Em alguns casos, os fatores de risco nao puderam ser identificados. A doenca e autolimitada e pode apresentar formas clinicas graves, principalmente em gestantes. Essa forma de hepatite viral e mais comum em paises na Asia e Africa, principalmente na India.

A vigilancia epidemiologica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal, baseado na notificacao e investigacao epidemiologica dos casos suspeitos, dos casos confirmados e dos surtos de hepatites virais, por meio do Sistema Nacional de Notificacao de Agravos (Sinan).

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