O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da area médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas . avaliação e . critica do médico, responsavel pela conduta a ser seguida, frente . realidade e ao estado clinico de cada paciente.
Osteoartrite (Artrose): Tratamento
Elaboração Final: 29 de setembro de 2003
Participantes: Coimbra IB, Pastor EH, Greve JMD, Puccinelli MLC,
Fuller R, Cavalcanti FS, Maciel FMB, Honda E
Autoria: Sociedade Brasileira de Reumatologia
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:
Foram utilizados os estudos disponíveis na literatura médica presentes nas seguintes bases de dados, acessíveis através da internet: OVID (EBM-Reviews, incluindo-se as bases de dados da Cochrane) e o Medline, de 1966 até o presente, através do Pubmed. Foram selecionados trabalhos de meta-análise e estudos duplo-cegos randomizados, quando presentes. Relatos ou série de casos foram utilizados quando publicados em jornais de reconhecidaidoneidade. As opiniões dos especialistas presentes foram utilizadas em relação a terapias não disponíveis na literatura e que fossem consideradas pela unanimidade dos presentes como importante para o manejo dos pacientes com osteoartrite. Envio prévio da bibliografia principal aos participantes.
Reunião para elaboração do documento. Colocação do rascunho na internet por dez dias para mudanças. Elaboração final do documento.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
OBJETIVOS:
Conciliar informações e condutas referentes ao tratamento da osteoartrite pelas três principais especialidades envolvidas, reumatologia, fisiatria e ortopedia. As condutas consensuais para a maioria dos participantes fora então agrupadas e constam nas recomendações deste documento.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaboração desta diretriz estão detalhados na página 294.
INTRODUÇÃO
A osteoartrite, doença articular degenerativa, artrose ou osteoartrose, como ainda é conhecida no nosso meio, é a doença reumática mais prevalente entre indivíduos com mais de 65 anos de idade. Estudos americanos apontam que mais de 50 milhões de pessoas apresentam hoje esta enfermidade. No Brasil, não existem dados precisos sobre esta prevalência. Os conhecimentos adquiridos recentemente no conhecimento da fisiopatogenia levaram a uma alteração no conceito desta doença. Antes se acreditava tratar-se de uma doença progressiva, de evolução arrastada, sem perspectivas de tratamento, encarada por muitos como natural do processo de envelhecimento. Hoje, no entanto, é vista como uma enfermidade em que é possível modificar o seu curso evolutivo, tanto em relação ao tratamento sintomático imediato, quanto ao seu prognóstico. É uma das causas mais freqüentes de dor do sistema músculo-esquelético e de incapacidade para o trabalho no Brasil e no mundo. É uma afecção dolorosa das articulações que ocorre por insuficiência da cartilagem, ocasionada por um desequilíbrio entre a formação e a destruição dos seus principais elementos, associada a uma variedade de condições como: sobrecarga mecânica, alterações bioquímicas da cartilagem e membrana sinovial e fatores genéticos. A denominação mais aceita internacionalmente da doença é osteoartrite. O termo artrose ainda é muito utilizado, conhecido e associado aos aspectos mecânicos.
É uma doença crônica, multifatorial, que leva a uma incapacidade funcional progressiva. O tratamento deve ser também multidisciplinar, e buscar a melhora funcional, mecânica e clínica e, por esta razão a realização deste consenso tornou-se necessária. Profissionais que lidam com a enfermidade, das áreas de reumatologia, fisiatria e ortopedia, reuniram-se para a sua elaboração.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
PROGRAMAS EDUCATIVOS1(D)
• Esclarecimento sobre a doença: salientar que a doença não é sinônimo de envelhecimento e está relacionada com a capacidade funcional, sendo que a intervenção terapêutica trará considerável melhora de qualidade de vida.
• Motivar e envolver o paciente no seu tratamento, pois o paciente é um agente ativo no seu programa de reabilitação.
• A prática de atividades esportivas deve ser estimulada, porém, sob orientação de um profissional habilitado.
• Orientação para cuidados com relação ao uso de rampas e escadas.
• Orientação com relação à ergonomia do trabalho doméstico e/ou profissional.
EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS COM
ORIENTAÇÃO (PRESCRIÇÃO INDIVIDUALIZADA PELA FISIOTERAPIA)
• Fortalecimento – ganho de massa muscular. O fortalecimento do músculo quadríceps deve ser feito nas artrites do joelho2(A).
• Aeróbios – Condicionamento físico2(A).
• Alongamento – Flexibilidade, como parte da cinesioterapia3(A). Órteses e equipamentos de auxílio à marcha também podem ser indicados quando há necessidade de melhorar, auxiliar ou substituir uma função4(D).
Estabilização medial da patela, através de goteiras elásticas, é efetiva no tratamento da sintomatologia dolorosa da osteoartrite fêmuro-patelar5(A).
Palmilhas anti-varo, associadas à estabilização de tornozelo, são eficientes na melhora da dor e função na osteoartrite do compartimento medial do joelho6(A).
Agentes físicos – termoterapia7(D), eletroterapia analgésica8(A) e o TENS9(D) são meios coadjuvantes efetivos no tratamento sintomático da dor, embora as revisões sistemáticas apontem a necessidade de novos estudos com metodologia adequada. Em um estudo de revisão sistemática, o resultado com o uso do ultra-som não foi melhor que placebo10(A).
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento sempre deve ter uma abordagem multifatorial, pois cada vez é mais claro que a prescrição medicamentosa isolada não é suficiente para o controle ideal da doença.
ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS
• Paracetamol em doses efetivas, isto é, até 4g/dia, para se obter analgesia, principalmente em pacientes com manifestação leve ou moderada, é indicado como medicação de primeira escolha, ressaltando-se contudo não utilizá-lo em pacientes com história de hepatopatias11(D). Segundo a experiência dos autores, a dipirona, em nosso meio disponível gratuitamente na rede básica de saúde, pode ser usada com o mesmo objetivo (D).
• Inibidores específicos da COX-212(D) ou os antiinflamatórios não seletivos, esses últimos associados a inibidor de bomba de prótons ou famotidina13(A), podem ser indicados nos casos que apresentam quadro inflamatório evidente.
Em casos cujos fatores de risco estão presentes na tabela1, devem ser utilizados os inibidores específicos da COX-2(D). Opióides naturais ou sintéticos. Nos casos de má resposta terapêutica aos medicamentos anteriores, ou ainda, quando houver contra-indicação ao uso de inibidores específicos da COX-2 ou aos antiinflamatórios não seletivos, pode-se associar os opióides naturais ou sintéticos. Também em casos de pacientes em uso de antiinflamatórios e que apresentem reagudização da dor, os opióides como o tramadol podem ser utilizados15(A)
AGENTES TÓPICOS
• Capsaicina é um bom agente terapêutico para sintomatologia dolorosa16(A), porém, os efeitos colaterais decorrentes do uso tópico, como a irritabilidade ocular ou epidérmica, limitam seu uso.
• Antiinflamatório não-hormonal tópico, como cetoprofeno, ibuprofeno, felbinaco e piroxicam, tem um efeito significativo no tratamento sintomático da dor aguda ou crônica17(A).
DROGAS SINTOMÁTICAS DE AÇÃO DURADOURA
São consideradas drogas de ação duradoura aquelas que têm ação prolongada na melhora da dor e cujo efeito terapêutico persiste mesmo após a sua suspensão. Estas drogas vêm se firmando na literatura como boas no tratamento sintomático da osteoartrite. As drogas disponíveis no mercado brasileiro são: sulfato de glucosamina, diacereína e extratos não saponificáveis de soja e abacate.
• Sulfato de glucosamina para o tratamento sintomático da osteoartrite de joelhos é usado na dose de 1,5 g/dia18(A).
• A cloroquina vem sendo utilizada em vários serviços brasileiros, com base na experiência pessoal dos especialistas, mostrando inicial foi para osteoartrite erosiva de mão e, posteriormente, passou a ser usada em outras formas da doença. Por tratar-se de droga com efeitos colaterais e que requer acompanhamento profilático para evitálos, deverá apenas ser manuseada por profissionais treinados.
TERAPIA INTRA-ARTICULAR
• A infiltração intra-articular com triancinolona hexacetonida também pode apresentar controle da dor e da inflamação em casos com quadro inflamatório evidente19(A).
Tabela 1
Idade maior ou igual a 65 anos
Outras condições médicas
Glicocorticóides orais
História de úlcera péptica
História de sangramento gastrointestinal
Anticoagulantes
Fatores de risco associados ao uso de antiinflamatórios para efeitos adversos em trato gastrointestinal alto14(A)
• Uso intra-articular do ácido hialurônico está indicado para o tratamento da osteoartrite do joelho grau II e III nas fases aguda e crônica20(D).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os pacientes com osteoartrite grau II e III com comprometimento progressivo da independência das atividades de vida diária e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que fará a indicação do tratamento cirúrgico. As cirurgias indicadas são: desbridamento artroscópico, osteotomias e artroplastias.
OSTEOTOMIAS
É importante se ressaltar o papel das osteotomias, pois são procedimentos que devem ser feitos precocemente em pacientes selecionados21(A). São feitos dois tipos de osteotomias:
• Profilática – indicada precocemente em pacientes sintomáticos e ainda sem alterações radiográficas para a correção dos desvios de eixos articulares.
• Terapêutica – indicada em casos sintomáticos e com alterações radiográficas. É feita para modificar o eixo de alinhamento do membro afetado e deslocar a carga para outra região da superfície articular.
DESBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO
Na experiência dos autores, são indicações precisas para correção das lesões parciais de meniscos, labrum e retirada de corpos livres intra-articulares da mesma forma que para as osteoartroses de quadril22(C).
ARTROPLASTIAS
Na experiência dos autores, as artroplastias totais promovem acentuada redução na dor e melhora funcional na maioria de casos selecionados da doença.
ARTRODESES
Indicada principalmente na dor e incapacidade funcional persistentes da osteoartrite de tornozelos e que não tenha melhorado com tratamento conservador23(D).
CONFLITO DE INTERESSE
Coimbra IB: recebeu reembolso por realização de diversas palestras sobre osteoartrite pelas empresas, Merck Sharp & Dohme, Novartis e Laboratório Aché. É investigador do estudo MEDAL, que avalia segurança cárdio-vascular do etoricoxib, patrocinado pela Merck Sharp & Dohme.
Pucinelli MLC: recebeu patrocínio para participação em congressos de diversas indústrias farmacêuticas. Cavalcanti FS: recebeu reembolso por realização de diversas palestras sobre artrite reumatóide e terapia anti-TNF pelo Laboratório Abbott. É investigador do estudo BMS-031, que avalia eficácia abatacepte patrocinado pela Bristol-Myers Squibb do Brasil. É membro do Latin American ARTICULUM Advisory Board (Pfizer), membro do Conselho Editorial dos Anais da Faculdade de Medicina (ISSN 03657416) e member Editorial Board Rheumatology (British Journal of Rheumatology) (ISSN 02637103) Maciel FMB: é membro do “Advisory Board” para drogas inibidoras da COX-2 do Laboratório Pfizer desde 1998.
REFERÊNCIAS
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