Religiosidade e espiritualidade no transtorno bipolar do humor




Religiosity and spirituality in bipolar disorder


André StroppaI; Alexander Moreira-AlmeidaII
IProfessor assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF)
IIProfessor adjunto da Faculdade de Medicina da UFJF



RESUMO
CONTEXTO: Nos últimos vinte anos, estudos sistematizados têm identificado uma relação positiva entre espiritualidade/religiosidade (R/E) e saúde, notadamente saúde mental. Entretanto, são escassas as informações sobre R/E e transtorno bipolar do humor (TBH). Este artigo objetiva revisar as evidências disponíveis sobre estas relações.
MÉTODOS: Foram cruzadas as palavras "bipolar", "mania" e "manic" com as palavras "religio*" e "spiritu*" nas bases de dados PubMed e PsychINFO em novembro de 2008. Foram encontrados 122 artigos publicados entre os anos de 1957 e 2008. 
RESULTADO:
 Os estudos apontam que pacientes bipolares tendem a apresentar maior envolvimento religioso/espiritual, maior frequência de relatos de conversão e experiências de salvação e uso mais frequente decoping religioso e espiritual (CRE) que pessoas com outros transtornos mentais. Indicam ainda, uma relação frequente e significativa entre sintomas maníacos e experiências místicas. Os estudos mais relevantes encontrados na literatura foram agrupados nesta revisão em cinco tópicos: delírios místicos, religiosidade e espiritualidade, coping religioso-espiritual, recursos comunitários e comunidades tradicionais.
CONCLUSÃO: O TBH e a R/E possuem intensa e complexa inter-relação. Estudos sobre práticas religiosas saudáveis, espiritualidade e recursos de coping merecem ser ampliados, bem como sua relação com o cumprimento do tratamento e as recorrências da doença, as intervenções psicoterápicas e a psicoeducação de base espiritual.
Palavras-chave: Transtorno bipolar, espiritualidade, religiosidade.

ABSTRACT
BACKGROUND: Over the past twenty years, systematic studies have identified a positive relationship between spirituality/religiosity (S/R) and health, especially mental health. Although there is only scant information about S/R and BipolarDisorder.
METHODS: The words "bipolar", "mania" and "manic" were crossed with the words "religio*" and "spiritu*" in the databases PubMed and PsychINFO in November 2008. It was found 122 articles published between 1957 and 2008.
RESULTS: The studies indicate that bipolar patients have a greater religious/spiritual concern and involvement, more reports of conversion, experiences of salvation and a more frequent use of spiritual/religious coping, than people with other mental disorders. It also indicates a frequent and significant relationship between manic symptoms and mystical experiences, and changes in the intensity of faith after the onset of the disorder. The most relevant studies in the literature were distributed by subjects: mystical delusions, religiosity and spirituality, spiritual-religious coping, community resources and traditional communities.
CONCLUSION: The number of studies about healthy religious practices, spirituality, and coping among bipolar patients should be expanded, as soon as its relation to accession, compliance with treatment and recurrences of the disease. Greater attention should be given to investigate the relationships between religiosity, religious coping, psychotherapeutic interventions, and based-spiritual psychoeducation.
Keywords: Bipolar disorder, spirituality, religiosity, religiosity and spirituality in bipolar disorder.



Introdução
A religiosidade e a espiritualidade (R/E) são aspectos importantes na vida da maioria das pessoas e na cultura da maioria dos povos. Desde a antiguidade, espiritualidade e saúde estiveram intimamente relacionadas. No ocidente, religiosos se ocuparam dos cuidados a pessoas enfermas da idade média até bem recentemente. No final do século XIX, a ciência se distanciou da religião, diante da necessidade de se firmar como conhecimento autônomo1,2.
Nos últimos vinte anos, estudos sistematizados e bem conduzidos passaram a identificar uma relação positiva entre R/E e saúde. Estudos sugerem que R/E possam ter efeito protetor sobre a saúde e parecem influenciar a saúde física e mental de várias maneiras: (a) por meio de regras de convivência e do desestímulo a comportamentos prejudiciais à saúde, como abuso de álcool e drogas, comportamento violento ou sexual de risco; (b) por meio do uso de crenças religiosas como forma de lidar com situações adversas, como uma doença; (c) por meio da criação de uma rede de suporte social1-3.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima para a próxima década um aumento considerável da participação dos transtornos mentais entre as principais causas de anos de vida perdidos por morte ou incapacidade. O transtorno bipolar do humor (TBH) estará entre as dez principais causas4.

Objetivo
Revisar a literatura científica a respeito da relação entre TBH e religiosidade/espiritualidade.

Método
As palavras "bipolar", "mania" e "manic" foram cruzadas com as palavras "religio*" e "spiritu*" nas bases PubMed e PsychINFO, no mês de novembro de 2008. Também foram consultados os textos e referências citadas emHandbook of Religion and Health (Koenig, 2001) e Handbook of Religion and Mental Health (Koenig, 1998). Para a presente revisão foram selecionados primariamente os artigos que apresentavam um desenho metodológico adequado e que investigavam diretamente R/E e TBH.

Resultados
Foram encontrados 122 artigos publicados entre os anos de 1957 e 2008, visto que os estudos realizados até a década de 1970, em sua maioria, vêem na espiritualidade uma evidência de adoecimento mental. Predominam os relatos de casos voltados para delírios de conteúdo místico, crenças e conversões religiosas, e os estudos realizados a partir da década de 1980 são mais abrangentes, envolvem outros aspectos da relação R/E e TB.
Os estudos mais relevantes foram distribuídos por temas, são eles: delírios místicos, R/E, coping religioso e espiritual (CRE), recursos comunitários e intervenções religiosas e comunidades tradicionais.
Delírios místicos
Autores clássicos da primeira metade do século XX apontavam esquizofrenia e epilepsia como os transtornos mentais mais frequentemente relacionados com sentimentos e sintomas religiosos. Emil Kraepelin, em 1929, chamou a atenção para a significativa ocorrência de sintomas religiosos entre pacientes bipolares5.
Em estudo transversal de 1966, Sedman e Hopkinson6 estudaram 12 pacientes, sendo sete esquizofrênicos e três bipolares: avaliaram a ocorrência de vivências de influência, alucinações, experiências de conversão e mudanças de humor, acompanhados por vivências místicas e religiosas. Durante o estudo, mudanças de humor ocorreram nos três pacientes bipolares em vigência de mania e se fizeram acompanhar por experiências místicas e religiosas. Quatro dos pacientes esquizofrênicos apresentaram períodos de elevação e depressão do humor, visto que em três deles tais fases de mudança de humor foram acompanhadas também por vivências místicas e religiosas.
Cothran e Harvey7, em estudo transversal de 1986, compararam 23 pacientes esquizofrênicos e 18 bipolares, porém não identificaram diferenças nas características dos delírios. A incidência de delírios de conteúdo místico nesse estudo foi igual em ambos os transtornos.
Brewerton8, em estudo transversal de 1994, examinou 50 pacientes entre maníacos, esquizofrênicos, esquizofrênicos com alterações eletroencefalográficas, deprimidos em depressão psicótica e pacientes com sintomas psicóticos secundários ao uso de substâncias, sendo cada grupo representado por dez pacientes. Os delírios religiosos foram encontrados em todos os transtornos, com predomínio em pacientes maníacos, seguidos por pacientes com psicoses secundárias ao uso de substâncias psicoativas e esquizofrênicos com alterações eletroencefalográficas.
Em estudo transversal de 1999, Appelbaum et al.9 ao entrevistarem 1.136 pacientes agudamente internados encontraram 328 pacientes delirantes: de 93 pacientes com delírios religiosos, 35,5% tinham diagnóstico de esquizofrenia, 32,9% de transtorno bipolar e 14,3% de transtorno depressivo.
Getz et al.10, em estudo transversal de 2001, estudaram a influência da atividade religiosa sobre a intensidade de delírios místicos em pacientes cristãos com psicose. Examinaram católicos, protestantes e pacientes sem afiliação religiosa e encontraram que os pacientes protestantes experimentavam mais delírios que os demais, embora não tenham ocorrido diferenças na intensidade destes. Entretanto, quando os grupos foram recombinados, os pacientes mais religiosamente ativos experimentaram delírios místicos mais intensos.
Hempel et al.11, em estudo transversal de 2002, examinaram 148 pacientes de uma instituição penal, 18 deles glossolálicos. Segundo os autores, os pacientes glossolálicos eram todos portadores de transtornos do espectro bipolar, com delírios religiosos ou sexuais e hiper-religiosidade.
Alguns autores atribuem a pacientes bipolares a maior frequência de delírios religiosos e místicos, outros relatam igual prevalência entre bipolares e esquizofrênicos. Koenig3, entretanto, aponta uma diferença qualitativa entre os delírios de um e de outro: pacientes bipolares apresentam delírios religiosos como intensificação de suas crenças normais e pacientes esquizofrênicos têm delírios místicos autistas e bizarros.
Religiosidade e espiritualidade
A R/E entre pessoas portadoras de transtornos mentais ainda têm suscitado pouco interesse entre pesquisadores e clínicos. Uma das mais importantes obras dedicadas ao TBH, em sua segunda e recente edição, faz brevíssima referência à relação entre TBH e R/E. Os autores ressaltam que o possível efeito protetor de crenças e práticas religiosas não tem sido estudado em indivíduos com TBH12.
Em 1969, nos Estados Unidos, Gallemore et al.5 realizaram um estudo transversal envolvendo 62 pacientes bipolares e 40 sujeitos-controle de igual idade e sem antecedentes de transtornos mentais. Foi utilizada uma entrevista estruturada abrangendo questões relativas à denominação religiosa, educação religiosa, interesse e vida religiosa, além da postura familiar. Foram observados períodos de dúvida e agnosticismo entre os entrevistados. Os dados para os dois grupos foram comparados evidenciando maior frequência de relatos de conversão e experiências de salvação entre os pacientes bipolares, estivessem bem ou em período crítico da doença.
De modo semelhante Koenig3 observou entre pacientes bipolares uma maior incidência de experiências místicas em suas vidas religiosas, o que poderia estar relacionada ao incremento da afetividade.
Estudo transversal de 2003, realizado por Mitchel e Romans13 na Nova Zelândia, envolveu 147 pacientes bipolares. A esses pacientes foi enviado um questionário de crenças religiosas, espirituais, filosóficas e práticas religiosas. Receberam 81 (55%) respostas completas. A identidade étnica predominante era de origem européia (73,9%), seis (7%) eram da etnia maori e cinco (6%) de outros grupos étnicos. A maioria (94%) indicou alguma forma de compreensão religiosa, espiritual ou filosófica a respeito do mundo e relatou uso de suas crenças para lidar com sua doença, e 45% se disseram cristãos de várias denominações. Quanto à prática religiosa, os evangélicos foram mais envolvidos que as denominações tradicionais e liberais. Aqueles que não estiveram bem nos últimos cinco anos referiram maior envolvimento religioso, mas suas crenças não os ajudaram a lidar com a doença. Não foram observadas diferenças entre idades e gêneros. Encontrou-se uma relação significativa e inversa entre intensidade da crença e cumprimento das prescrições médicas, aqueles com maiores crenças eram piores cumpridores das prescrições médicas. Dezesseis pacientes (20%) referiram redução de sua fé com o surgimento da doença.
Dantas et al.14, em estudo retrospectivo realizado em 1999 no Brasil, investigaram o papel das crenças e práticas religiosas sobre a doença mental. O trabalho avaliou dados socioculturais e sintomas psicopatológicos associados à presença e à intensidade de sintomas com conteúdos religiosos. Para isso, revisaram duzentas internações consecutivas realizadas em hospital universitário. A média da idade dos pacientes foi de 34,4 ± 13,7 anos, com 46% de homens (n = 92) e as denominações religiosas se distribuíram entre católicos, 59,5% (n = 119), protestantes, 20,5% (n = 41) e outros, 20,0% (n = 40). Quanto ao diagnóstico psiquiátrico: esquizofrenia, 28,0% (n = 56), depressão, 24,0% (n = 48), mania, 19,0% (n = 38), neuroses e transtornos da personalidade, 9,5% (n = 19) e outros, 19,5% (n = 39). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos religiosos quanto ao diagnóstico e a pontuação média na escala Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Os sintomas religiosos estiveram presentes em 28 pacientes (15,7%), em sua maioria com sintomas do espectro maníaco, mostrando significativa correlação entre sintomas e estados maníacos e experiências místicas.
Kirov et al.15, em estudo transversal de 1998 na Inglaterra, investigaram em 49 pacientes (33 esquizofrênicos e 16 bipolares) como a doença psicótica influenciou sua fé religiosa e o quanto crenças e práticas religiosas foram usadas como coping. A amostra teve importante participação afro-caribenha e altos níveis de atividade religiosa. Dos 49 indivíduos, 34 se declararam religiosos e 15 não religiosos. A maioria dos que se disseram religiosos relatou ter usado sua religião como coping (61,2%) e foi observado aumento de crenças religiosas em 12 indivíduos e diminuição em dois após a doença. Três variáveis estiveram relacionadas de maneira significativa à maior frequência de coping: ser mulher, não branca e ter TBH. Consoante os autores, pacientes com maior frequência de coping apresentaram melhor insight de sua doença, resultando em maior adesão ao tratamento medicamentoso. A experiência do adoecimento mental contribuiu para incremento das crenças religiosas nesse estudo.
Soeiro et al.16 publicaram em 2008, no Brasil, estudo transversal que investigou a relação entre prevalência de transtornos mentais, denominação religiosa e religiosidade. Avaliaram 253 pacientes de um hospital geral aplicando um questionário sociodemográfico e um instrumento para o diagnóstico de transtornos mentais (MINI-Plus): quanto ao grau de religiosidade referido, 116 (43,2%) pessoas se disseram muito religiosas, 129 (46,9%), religiosas, 27 (9,8%), pouco religiosas e três (1,1%), não religiosas. A intensidade do envolvimento religioso foi moderadamente associada com maior ocorrência de transtornos mentais, sobretudo com o transtorno bipolar. Os pacientes não religiosos e muito religiosos estiveram relacionados a maior adoecimento mental quando comparados a pessoas religiosas.
Vários autores apontam uma menor ocorrência de sintomas religiosos e místicos nos quadros depressivos, em uma relação inversa entre sintomas religiosos e depressivos. Frequentemente, crenças e práticas religiosas relacionam-se a menores índices de sintomas depressivos. Os sintomas psicóticos em quadros depressivos podem ter efeito difuso sobre as crenças religiosas das pessoas. Predominam delírios de culpa, menos-valia e ruína, podendo tomar um significado religioso para o paciente. As pessoas deprimidas têm menor frequência de experiências religiosas e menor crença em Deus, com maiores sentimentos de culpa pela falta de fé ou perda de sua fé14,15.
Os estudos evidenciam a especial importância dos aspectos religiosos e místicos na vida de pacientes bipolares, bem como a maior frequência com que utilizam suas crenças religiosas para lidar com situações de estresse e com sua doença. Gallemore et al.5 apontaram diferenças entre certos aspectos da R/E em pacientes bipolares e controles normais, como maior frequência de experiências de conversão e salvação. Koenig3 apontou a maior incidência de sintomas místicos e atribuiu às peculiaridades afetivas da doença. Dantas et al.14 encontraram uma relação significativa entre sintomas de mania e sintomas místicos. Kirov et al.15 encontraram entre as mulheres não brancas e portadoras de TBH a maior frequência de uso de coping religioso e espiritual em seu estudo. Soeiroet al.16 apontaram o TBH como o transtorno mental mais frequentemente associado à intensidade do envolvimento religioso. Em suma, fica evidenciado pela literatura disponível a significativa relação do TBH com mais frequentes experiências religiosas e espirituais, bem como maior influência de RE em suas vidas.

Coping religioso e espiritual
Coping pode significar lidar, manejar, adaptar-se ou enfrentar. Trata-se de um processo de interação entre o indivíduo e o ambiente, com a função de reduzir ou suportar uma situação estressora que exceda os recursos do indivíduo. Coping religioso e espiritual (CRE) é o modo como pessoas utilizam sua fé em situações de estresse e dificuldade em suas vidas18.
Reger e Rogers19, em 2002 nos Estados Unidos, estudaram CRE entre pessoas com transtornos mentais crônicos. O estudo investigou o número de estratégias usadas, o tempo de uso e a percepção de ter sido ajudado. Participaram do estudo 415 pessoas com transtornos mentais persistentes, sendo 149 (36%) esquizofrênicos, 80 (19%) depressivos, 69 (17%) esquizoafetivos, 58 (14%) bipolares e 59 (14%) com outros transtornos psicóticos, do humor e ansiedade. Os resultados apontaram alta prevalência e importância do uso de CRE na amostra. Para os autores o CRE foi mais evidente, duradouro e variado em pacientes esquizofrênicos, esquizoafetivos e bipolares. Esses pacientes usaram o CRE por mais tempo e perceberam mais benefícios ao lidar com frustrações e dificuldades diárias.
Phillips e Stein20, em 2007 nos Estados Unidos, investigaram o CRE e sua relação com as variáveis demográficas e religiosas em um estudo longitudinal, com um grupo-controle de estudantes universitários e duração de um ano. Foram estudados 48 adultos jovens esquizofrênicos e bipolares. Utilizaram três subescalas de RCOPE (Pargamentet al., 2000): uma de CRE positivo e duas de CRE negativo. Aqueles com transtorno mental grave usaram as mesmas formas de CRE que os jovens do grupo-controle. Foi, entretanto, estatisticamente significativo o uso de CRE negativo entre os indivíduos com transtorno mental grave no tempo inicial do estudo. Os autores chamam a atenção para o fato de que pessoas com transtorno mental grave usam formas de CRE positivas e negativas, mas formas negativas merecem atenção por trazerem prejuízo significativo para os pacientes.
Pollack et al.21, em estudo transversal de 2000 nos Estados Unidos, compararam 80 indivíduos brancos e 42 negros bipolares hospitalizados e encontraram entre os pacientes negros melhores recursos internos cognitivos, emocionais e espirituais. O enfrentamento mais frequente de situações adversas, uma visão mais positiva dos problemas e uma maior preocupação religiosa durante a educação foram apontados pelos autores como aprendizados que persistiram na vida adulta.
Em pacientes bipolares o CRE é frequentemente utilizado, muitas vezes benéfico e variado. São utilizadas estratégias de coping positivas que resultam em bem-estar, confiança e calma. Mas, também, negativas que encerram culpa, medo e autodesvalorização, sentimentos desvantajosos para a saúde psíquica. Atividades psicoeducacionais podem orientar estratégias de CRE com importante benefício para pacientes religiosos.
Recursos comunitários e intervenções religiosas
Um importante salto de qualidade no tratamento do TBH foi dado com o uso dos sais de lítio e outros estabilizadores do humor. Entretanto, ainda são frequentes as reagudizações. Vários autores têm demonstrado a importância da associação de tratamento farmacológico com abordagens psicossociais21.
Pollack et al.22 chamam a atenção para a relevância de questões, como adesão ao tratamento e estressores capazes de precipitar novos episódios. Vários fatores têm sido relacionados com maior recorrência do TBH: suporte social inadequado, desajuste em atividades sociais e de lazer, má qualidade das relações interpessoais, principalmente familiares.
Chakrabarti et al.23, em 1992, na Índia, estudaram 90 pacientes portadores de transtorno do humor e observaram que a sobrecarga referida por familiares de pacientes bipolares era maior que a referida por familiares de pacientes depressivos. Essa maior sobrecarga era atribuída aos reflexos sociais causados pela ocorrência da mania. O número de episódios de mania, a duração da doença, a severidade e a disfunção das fases foram determinantes da maior sobrecarga.
Stueve et al.24 em 1997, nos Estados Unidos, investigaram a sobrecarga percebida por cuidadores negros, brancos e latinos de pacientes bipolares. Negros tenderam a referir menor sobrecarga que brancos e latinos. Entre as causas apontadas estava o maior envolvimento religioso identificado entre os negros, o que funcionava como importante recurso de coping e rede de apoio social e emocional.
Phillips et al.25, em estudo aberto e não controlado de 2002, nos Estados Unidos, utilizando recursos religiosos, métodos de coping e técnicas de grupo desenvolveram um programa de tratamento dirigido a pessoas com transtornos mentais graves. Foi selecionado um grupo de dez pacientes, todos brancos, a maioria do sexo feminino, portadores de vários transtornos mentais. O programa de tratamento foi constituído por sete encontros semanais de 90 minutos de duração cada e formato psicoeducacional. Foram abordadas questões relacionadas a conflitos espirituais, recursos religiosos e sua influência sobre a doença. Os participantes referiram maior compreensão de seus sentimentos, de suas preocupações espirituais e relações interpessoais.
A preocupação com o desenvolvimento de estratégias psicossociais ganha cada vez maior importância para quem trabalha e quem pesquisa TBH. A qualidade do suporte social, das atividades sociais e das relações interpessoais tem sido relacionada com menor recorrência da doença. É provável que R/E façam diferença para pacientes bipolares ao proporcionarem, com frequência, suporte social e relações interpessoais de boa qualidade.
Comunidades tradicionais
Comunidades tradicionais, com frequência, relacionam transtornos mentais a causas espirituais. Suas crenças acerca de saúde e doença não são substituídas por conceitos médicos, o que deve ser considerado na condução do tratamento. Em estudo na Nova Zelândia sobre religiosidade e coping pessoas da etnia maori referiram conflitos entre sua compreensão de doença e o modelo médico ocidental, com prejuízos para o cumprimento do tratamento13,26.
Raguram et al.26 em estudo aberto e não controlado, em 2002 na Índia, descreveram o tratamento de 31 pessoas com transtornos psicóticos graves, dentre os quais três pacientes bipolares. Os pacientes foram tratados em um templo hindu durante seis semanas, sem o uso de terapêuticas biológicas. Os autores observaram redução de 20% nos escores de sintomas psiquiátricos medidos pela escala BPRS.
Egeland et al.27, em estudo aberto e não controlado realizado em 1983 nos Estados Unidos, revisaram alguns dos fatores culturais mais comuns e relevantes para o diagnóstico do TBH entre os Old Order Amish (amish). Osamish formam uma comunidade religiosa cristã bastante tradicional em seus usos e costumes. Um médico não familiarizado com a cultura pode ter dificuldade para identificar uma fase de mania. Também a temática religiosa de uma pessoa de outra cultura pode ser facilmente tomada por vivência psicótica. O diagnóstico de esquizofrenia em pacientes bipolares amish foi recorrente por longo tempo, em razão de desconhecimento ou desvalorização das diferenças culturais.
Muitos pacientes bipolares relatam conflito significativo entre médicos e conselheiros religiosos sobre como entender e lidar com sua doença. É frequente que psiquiatras, psicólogos e outros profissionais de saúde mental ignorem ou critiquem crenças religiosas de seus pacientes. É também frequente que líderes religiosos tenham reservas em relação aos tratamentos em saúde mental. Entretanto, pacientes psiquiátricos dão grande importância às suas crenças e atribuem a elas um papel importante no lidar com sua doença. Vários autores têm identificado problemas para pacientes que têm um modelo de doença muito diferente de seus médicos, resultando em pior adesão ao tratamento. Os resultados sugerem ser essa uma área que merece esforços no sentido de reduzir as incertezas existentes15,17.
Comunidades tradicionais chamam a atenção para a diversidade cultural e os paradigmas diferentes de doença. Os maori tiveram menor adesão ao tratamento em razão de sua compreensão de doença muito diversa do modelo médico ocidental. Os amish foram diagnosticados erradamente por décadas em razão das diferenças culturais não consideradas13,27.

Discussão
Mania e depressão são dois momentos de um mesmo transtorno mental, e sintomas psicóticos uma evidência da gravidade desses momentos (fases). Nesta revisão a literatura frequentemente tratou o TBH como parte dos transtornos psicóticos, e raramente o relacionou à depressão5-9.
Apesar da importante prevalência e gravidade do TBH, sua relação com R/E ainda é pouco conhecida. Os estudos obtidos apontam maior ocorrência de relatos de conversão religiosa e experiências de salvação entre pacientes bipolares do que entre pacientes com outros transtornos mentais, além de maior frequência de delírios de conteúdo místico na vigência de mania5,7,9,14-16.
Os pacientes bipolares estão entre aqueles que com maior frequência utilizam CRE, mas não se sabe se predominam CRE positivo ou negativo. Ainda se conhece pouco sobre estratégias de CRE usadas por esses pacientes e como lidar com sua R/E em seu benefício13,19-21.
Não se sabe se R/E e CRE poderiam influenciar a adesão ao tratamento e reduzir a ocorrência de fases de adoecimento ou a necessidade de internação hospitalar em uma realidade socioeconômica, cultural e religiosa como a latino-americana. Não se encontrou na literatura qualquer estudo comparando R/E e CRE em pacientes bipolares quando maníacos, eutímicos ou depressivos, o que deixa em aberto muitas questões relacionadas à doença e à religiosidade no TBH.
Diante da frequência com que pacientes bipolares se dizem religiosos, estratégias de tratamento psicossocial de conteúdo espiritual podem constituir-se em uma forma de auxiliar e dar qualidade ao tratamento farmacológico19-21,26,27.
Os estudos acerca de comunidades tradicionais e grupos étnicos abordam conflitos de paradigmas de doença entre pacientes e profissionais de saúde. Estas pesquisas apontam a repercussão negativa desse conflito sobre o tratamento, mas também apontam a possibilidade de conciliação de estratégias de tratamento associadas ao respeito a crenças e cultura locais. Os benefícios de uma associação entre os recursos da medicina convencional e outras tradições devem ser considerados em nome do bem-estar de muitas pessoas com crenças religiosas e espirituais13,15,26,27.
Para alguns autores, delírios místicos são mais frequentemente encontrados entre bipolares e esquizofrênicos. Entretanto, existe na literatura de grande parte do século XX um fator complicador no diagnóstico diferencial entre esquizofrenia e TBH, com o TBH subdiagnosticado por muitas décadas. Na medida em que o TBH vem sendo mais frequentemente identificado também sua relação com R/E tem se tornado mais clara5-9,14-16,17.
Nesta revisão três estudos indicam igual ocorrência de delírios místicos e religiosos entre pacientes bipolares e esquizofrênicos. Outros cinco estudos apontam a coincidência entre sintomas maníacos e maior ocorrência de sintomas místicos6-9,11,14-16. O estudo de Sedman e Hopkinson6 aponta para uma frequente coincidência entre a ocorrência de delírios místicos e alterações do humor. Apesar da pequena amostra, os três pacientes diagnosticados como bipolares e três dos quatro pacientes diagnosticados como esquizofrênicos apresentaram delírios místicos durante período de exaltação do humor. Essa mesma correlação entre delírios místicos e sintomas maníacos foi apontada por Dantas et al.14 .
Koenig17 defende, em recente revisão, que delírios religiosos existem em um continuum entre crenças normais e fantásticas. Sua maior ocorrência estaria ligada a fatores como diagnóstico, gravidade do transtorno mental e intensidade do envolvimento religioso do indivíduo.

Conclusão
Existem evidências de uma maior preocupação e envolvimento religioso e espiritual entre pacientes bipolares, bem como mais frequente uso de CRE que em outros transtornos mentais. Em razão disso, o número de estudos sobre práticas religiosas saudáveis e recursos de CRE merece ser ampliado, bem como sua relação com a adesão ao tratamento e as recorrências do transtorno.
Estudos longitudinais com pacientes bipolares examinados em suas fases de mania, eutimia e depressão poderão esclarecer aspectos ainda obscuros da R/E no TBH.
Estratégias psicoeducacionais e psicoterápicas que abordem questões espirituais podem se constituir em importante instrumento no tratamento de pessoas com TBH. É importante conhecer técnicas de psicoeducação de base espiritual usadas com êxito em outras culturas e desenvolver técnicas aplicáveis a uma realidade afro-latino-americana como a brasileira, rica em suas manifestações religiosas e no papel em que R/E exercem na vida das pessoas e de suas comunidades.

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 Endereço para correspondência: André Stroppa
Av. Barão do Rio Branco, 2985/1301, Centro
36010-012 - Juiz de Fora, MG
E-mail: andré.stroppa@ufjf.edu.br
Recebido: 23/1/2009
Aceito: 18/2/2009


Núcleo de Pesquisa em Espiritualidade e Religiosidade (Nupes) da Universidade Federal de Juiz de Fora, Campus Universitário de Martelos, Juiz de Fora, MG.
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